①予診票

【黒川郡内在住で助成券がある方】
お住まいの各市区町村からのお知らせをご確認のうえ、予診票をご記入してお持ち下さい。

【仙台市在住または、黒川郡在住で助成対象ではない方】
一番下にある予診票をダウンロードいただき、ご記入の上お持ち下さい。
または、受付で予診票をお渡しいたします。来院後、ご記入をお願いいたします。
(接種日前に予診票をご希望される方は、受付にて用紙をお渡しいたします。お気軽にお声かけください。)
※フルミストは紙のみの問診票となっております。13歳以上で接種記録をご希望される方は、お持ち下さい。後日、記載はお断りさせていただきます。

②母子手帳（0歳～13歳未満まで）
13歳以上で接種記録をご希望される方も、合わせてお持ち下さい。
③保険証
④受給者証
⑤お薬手帳
⑥ワクチン代　　　　　　
（注射）インフルエンザ不活化ワクチン　3000円/回　　　　
（点鼻）インフルエンザ生ワクチン　6500円/回

ご不明な点は、お気軽にお問い合わせください。